【醫療險怎安排02】我要選買實支實付醫療險?還是定額給付?

中華民國退休基金協會(審稿:王儷玲)

2020 年 12 月 01 日 08:03

醫療險怎麼安排?

買醫療險前常聽到「實支實付」跟「定額給付」2種理賠方式,但是很多人還是不知道要怎麼安排?

在上一篇攻略(我到底要買終身醫療險?還是定期醫療險?),我們介紹了終身醫療險跟定期醫療險的差別,這一篇就從理賠給付角度來看,首先,定額給付和實支實付有什麼差別呢?

圖/123RF

「定期醫療險」有這2種理賠方式,要先了解自己的保障是哪一種:

  • 定額給付是提供固定金額
  • 實支實付是根據醫院開立收據,在約定限額內扣除健保給付額之後給付

不過,多數的「終身醫療險」都是採用定額給付,比較少有實支實付。

我們可以先得出結論:假如是住院天數極長、雜費少,且想彌補請看護成本或當作薪資補償時可選擇「定額給付」。假如是想轉嫁高昂醫療費用適合選擇「實支實付」

以下是依大多數醫療險保單的特性,針對此給付類型做比較:

 定額給付實支實付
理賠範圍病房費、住院手術費病房費、住院手術費,大多含門診手術費、雜費
理賠計算方式1.只要發生條款上提及的醫療行為,就理賠固定金額
2.以住院天數計算日額給付
在一定限額內依醫院收據理賠,實報實銷
優點1. 在住院天數長且實際病房費用低的情況下,得到的理賠金額可能比實際支出高
2.不需要收據即可申請理賠
1.理賠範圍較廣,許多醫療支出如雜費等都可涵蓋
2.面臨昂貴或較新穎手術支出時較能有效獲得保障
缺點沒住院、門診手術或其他雜費很可能不理賠理賠金額依收據給付,不會獲得高於實際支出的理賠
就醫身分無論以健保身份或自費就醫,均不影響理賠如果沒有以健保身份就醫,理賠會打折給付

【重要看點1】實支實付 是現在醫療險趨勢

我們無法預知未來,不知道自己老後身體狀況,但是我們幫自己買保險的最基本觀念是「保大不保小」,也就是,人們要在意的是「很難負擔的重大醫療花費」,這是一個重要觀念。再來,健保制度趨勢下,未來人們花在醫療住院天數會逐漸下降。

這個趨勢下,「實支實付」應該優於定額給付,較能轉嫁一般人負擔不起的重大醫療花費,同時也更符合現在與未來的醫療環境,當你行有餘力且需要時才考慮定額給付。

加上,現在有不少醫療險保單有實支實付轉換成日額給付的功能,在手術費、雜費較低、且在住院天數較長的狀況下,理賠時可以不受限於實支實付,讓保戶可以選擇對自己最有利的給付方式。

【重要看點2】兩張以上實支實付 正副本要搞清楚

此外,有些人會因為擔心實支實付限額的額度不夠,而買第二張醫療險保單以補足保障,也就是「雙實支」,不同公司的保單條款規定不同,雙實支可截長補短增強整體保障。

2019年11月8日保險局有新規定,一個人最多可以投保3張實支實付醫療險,避免發生民眾因為多張保險而領超出醫療花費的理賠金。

圖/趙容萱 攝影

雙實支要特別注意的是,保單理賠的依據是「正本」還是「副本」收據。

正本就是用醫療費收費單據正本申請理賠,副本是指正本拿去影印、再請醫院蓋「與正本相符」的印章。

因為各家保險公司相關規定不同,記得在投保時要主動告知保險公司並經過另一投保實支實付醫療險的保險公司同意,確認理賠時可以用醫療單據的正本或副本證明。

-重點整理-

✔ 實支實付給付範圍較廣,需附收據實報實銷
✔ 定額給付有限定醫療項目,申請理賠不需收據
✔ 有2張以上的雙實支保單,需留意正、副本收據

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